La teoría distributiva de Dworkin y el derecho a la protección de la salud - Núm. 20-1, Enero 2013 - Revista de Derecho Universidad Católica del Norte - Libros y Revistas - VLEX 487209114

La teoría distributiva de Dworkin y el derecho a la protección de la salud

AutorAlejandra Zúñiga Fajuri
CargoDoctora en Derecho
Páginas323-338

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1) Introducción

La tesis de distribución sanitaria del filósofo estadounidense Ronald Dworkin se desarrolla bajo la premisa de la reducción de los gastos en salud por la vía de acordar una cobertura mínima universal de la mano del principio de responsabilidad individual. Dworkin rechaza aquella posición para la que la salud es un bien que, por su importancia, sería capaz de consumir todos los recursos de un Estado lo que, en condiciones de escasez, implica desconocer el costo real de nuestras elecciones. Por ello, se propone un modelo que recoge aquellas ventajas del mercado que obligan a la gente a un compromiso capaz de garantizar que, si el acceso al mercado es equitativo, entonces el resultado de la acción de las personas será considerado justo (justicia procesal).

El resultado de ese proceso, según veremos, será la creación de un 'sistema de seguridad sanitaria mínima' en el que son las personas las que se aseguran haciendo una evaluación cuidadosa del costo de sus elecciones. De este modo, el test de Dworkin presume que los propios individuos, al ser consultados sobre qué prefieren hacer con sus bienes y cuánto están dispuestos a gastar en salud, motivará reemplazar el 'principio de necesidad' por el de 'prudencia' al momento de decidir sobre la adjudicación correcta de los recursos sanitarios.

2) La distribución de la subasta y el seguro

La nueva izquierda, argumenta Dworkin, no rechaza el ideal de la igual consideración y respeto de las personas sino que refuta una de las interpretaciones que se da de ese ideal. Aquella que defiende que todos deben tener exactamente el mismo bienestar "de la cuna a la tumba, sin importar cuánto se trabaje ni qué se escoja en la vida"1. Por ello, su propuesta llamada "igualdad de recursos" se desarrolla en torno a dos instituciones hipotéticas que permitirían acordar los términos de una cooperación social equitativa, respetando las diferencias entre las personas. Ellas son las instituciones de la subasta y el seguro.

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La igualdad de recursos busca, en concordancia con la teoría de la justicia del liberalismo igualitario al que pertenece, equiparar las circunstancias de las personas permitiendo que todos dispongan del mismo capital inicial (no del mismo nivel de satisfacción de preferencias) de forma tal que se les haga 'inmunes' a las influencias de circunstancias inmerecidas y, a la vez, 'responsables' de sus preferencias y ambiciones. La justa distribución de la propiedad solo se conseguiría cuando los recursos que controlan las diferentes personas sean iguales en sus "costes de oportunidad", es decir, en el valor que tendrían en manos de otras personas. Para evaluar esto el autor utiliza lo que llama test de la envidia que considera que la igualdad es perfecta cuando ningún miembro de esa comunidad envidia el conjunto total de recursos que está bajo el control de cualquier otro miembro.

La envidia, claro está, no es un concepto psicológico sino económico y permite decir que hay igualdad de recursos aun cuando la felicidad o el bienestar conseguidos por la gente mediante la igualación de sus bienes resultaran desiguales. "Si sus metas, ambiciones o proyectos son más fáciles de satisfacer que los míos, o si su personalidad es distinta en algún aspecto pertinente, ustedes pueden ser mucho más felices o estar más satisfechos con su vida de lo que yo lo estoy, a pesar de que yo no cambiaría mis recursos por los suyos. La igualdad liberal es igualdad de recursos, no de bienestar"2. Luego, idealmente es posible satisfacer esta prueba incluso aunque la distribución de las personas tenga niveles muy diferentes de prestaciones sociales o de bienestar ¿cómo? Imaginando un mecanismo artificial de repartición de bienes similar a la posición original de Rawls o al estado de naturaleza del contractualismo: "la isla desierta", donde una serie de personas se distribuyen los bienes que ahí encuentran apostando por diversos grupos de recursos físicos a partir de existencias iniciales equitativas representadas en, por ejemplo, conchas (que hace las veces de dinero). Esta 'subasta' se realiza repetidas veces en rondas sucesivas hasta que todo el mundo, al finalizar, está contento con su parte, es decir, la subasta acabará una vez que se satisfaga el 'test de la envidia' y nadie quiera el paquete de recursos que otro haya adquirido.

Este mecanismo, con todo, solo proporcionaría una distribución inicial que se verá alterada por todas las decisiones postsubasta que las partes tomen durante sus vidas con respecto al comercio, la producción y el consumo. Los recursos de los que disponga una persona en momentos distintos, así como el bienestar que le proporcionen, dependerán, no solo de sus propias decisiones, sino que también de las de los demás de modo que, para Dworkin, en tanto que las personas son diferentes no es necesario ni deseable que los recursos permanezcan siempre iguales pues quienes

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se han esforzado más y son más talentosos tiene derecho, siempre que no abusen de los demás, a obtener recursos extras.

Así, el modelo propuesto tiene por fin el diseño de instituciones políticas y económicas en pos de una igualdad de recursos lo más extensamente posible. Si bien es evidente que ninguna sociedad compleja y orgánica real daría lugar, a lo largo de la historia, a nada remotamente comparable a una subasta equitativa, el modelo sirve para preguntarse, en relación con una distribución actual, si ella cae dentro de la clase de distribuciones que se habrían producido en una subasta como esta, a partir de una descripción defendible de los recursos iniciales. En otras palabras, el mecanismo de la subasta puede proporcionar un criterio para juzgar hasta qué punto una distribución real, con independencia de cómo se haya logrado, se aproxima a la igualdad de recursos en un momento dado.

El segundo momento en el ejercicio imaginario de Dworkin opera una vez finalizada la subasta y tiene por objeto que a cada persona se le asigne una porción adicional de recursos para la adquisición de bienes con el fin de que sean utilizados para dos objetivos principales: 1) contratar seguros para hacer frente a eventuales desventajas futuras surgidas, fundamentalmente, por las diferentes capacidades con las que las personas nacen dotadas y 2) llevar a cabo el plan de vida que cada cual ha elegido. Ahora, sea como sea la distribución que se haga, los recursos controlados por la gente serán siempre distintos pues, si bien es posible repartir recursos impersonales (cosas susceptibles de apropiación y distribución, como la tierra, materias primas, bienes, etc.) los recursos personales (constituidos por cualidades de la mente y del cuerpo que influyen en el éxito de las personas, como la salud física y mental, la fortaleza y los talentos) no pueden transferirse.

Como es una subasta solo de bienes impersonales, los recursos personales seguirán siendo distintos una vez finalizada, de modo que el test de la envidia no podrá ser superado. Si se deja que los inmigrantes produzcan y comercien a su antojo la prueba de la envidia pronto fallará pues algunos serán más hábiles para producir lo que quieren o para comerciar con otros o simplemente trabajarán más y mejor. También puede ocurrir que haya personas que estén sanas mientras otras se enfermen o que algunos tengan suerte en los negocios y otros una muy mala fortuna. Por estas y otras tantas razones la igualdad pronto se frustrará y las personas preferirán el paquete del vecino al suyo. La igualdad liberal, entonces, deberá utilizar alguna estrategia compensatoria que repare, hasta donde sea posible, las desigualdades de recursos personales y de suerte y para ello se propone el 'mercado hipotético de seguros'.

Para comprender el tipo de seguro propuesto por Dworkin, se debe distinguir entre dos tipos de suerte, la suerte opcional y la suerte bruta. La suerte opcional depende de la aceptación de un riesgo aislado, previamen-

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te calculado, donde es posible ganar o perder. Si compro valores de la bolsa en alza, entonces mi suerte opcional es buena y, como ese riesgo lo asumo libremente y depende enteramente de mi voluntad, la compensación no es debida. La segunda clase, la suerte bruta, deriva de riesgos que la persona 'no ha escogido tomar' (por ejemplo, nacer ciego o sufrir un accidente sin culpa) por lo que la redistribución de recursos sí sería debida. La diferencia entre ambos tipos de suerte es gradual y no siempre se puede tener certeza sobre su origen. Por ello, la institución del seguro tiene por objeto proporcionar una conexión entre ambos tipos de suerte de modo que la decisión de comprar o rechazar un seguro contra una catástrofe sea una apuesta calculada que transforme y 'convierta la suerte bruta en suerte opcional'. Sin bien el seguro no elimina la distinción original, en la medida en que se da la posibilidad de elegir o no un determinado seguro los hechos de suerte bruta se ubicarán en el campo de la suerte de opción.

Así, el seguro constituye un puente entre la suerte bruta y la suerte opcional donde lo que se intenta es trasformar los acontecimientos que podríamos calificar como suerte bruta en situaciones que califican dentro del campo de la suerte opcional. Si a X e Y se les ofrece un seguro contra la contingencia de quedar ciegos pero solo X toma el seguro y ambos sufren el accidente que les quita la vista, la tesis de Dworkin sostendrá que, si bien los dos tuvieron una mala suerte bruta "solo uno de ellos la convirtió también en mala suerte opcional al elegir no tomar el seguro"3. Por esto, la idea de la igualdad de recursos, al margen de cualquier añadido paternalista, no defenderá que se redistribuyan bienes de la persona que se ha hecho un seguro...

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