Nodo IV. ¿Cómo modernizar los servicios públicos? el caso del fondo nacional de salud (FONASA) y del servicio de impuestos internos (SII)
| Autor | Álvaro Vicente Ramírez Alujas |
| Páginas | 93-123 |
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«Aprender es descubrir lo que ya sabes. Actuar es demostrar que lo sabes».
RICHARD BACH
«No es la lógica ni el raciocinio lo que nos domina, sino la imaginación».
CARLYLE
Para analizar la situación actual de los avances del proceso de modernización en la Administración Pública se han escogido los casos de dos servicios que se encuentran en pleno proceso de mejoramiento de su gestión, contando con el reconocimiento del Gobierno y habiendo sido galardonados ambos con el Premio a la Calidad de Servicio - Primera Versión 1998; éstos son el Fondo Nacional de Salud (FONASA), organismo autónomo que se relaciona con el Gobierno a través del Ministerio de Salud, y el Servicio de Impuestos Internos (SII), institución dependiente del Ministerio de Hacienda.
De esta manera, intentaremos profundizar en aquellos aspectos que permitieron un avance de envergadura en estos dos servicios públicos con presencia nacional. El criterio utilizado para seleccionar estas dos experiencias se basa en que en ambos casos estamos en presencia de servicios con atención directa a público, ambos se destacan por un cambio en la manera tradicional de hacer las cosas y, por último, dichas experiencias han sido bastante bien evaluadas por los propios usuarios en distintos estudios realizados. Además, se tuvo acceso a conversar directamente con los protagonistas de estos cambios85, lo cual permitió centrar la mirada en los elementos prácti-
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cos que habrían gatillado los procesos de cambio al interior de estas instituciones86.
La misión del Fondo Nacional de Salud (FONASA) es: «Asegurar el acceso de los beneficiarios del sistema público a un plan colectivo de seguro de salud solidario y equitativo».
Es así como el FONASA atiende a casi 8,5 millones de chilenos en la actualidad, con una dotación efectiva de aproximadamente 648 funcionarios (una relación de casi 13.117 beneficiarios por funcionario). A este respecto, resulta interesante que ya en 1996 un estudio revelaba las ventajas del sistema de salud público frente a su similar en el sector privado (ISAPRE - Instituciones de Salud Previsional). En él se establecía que, frente a planes con costos similares, FONASA tenía ventajas comparativas excepcionales para un significativo grupo de beneficiarios potenciales.
Cuadro 10. Evaluación comparativa de la calidad
[VER PDF ADJUNTO]
Fuente: Informe de Gestión FONASA (1999).
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Ya en 1998 fue galardonado con el Premio a la Calidad en los Servicios Públicos, en la categoría «Grandes Servicios Nacionales con Atención Directa a Público». La argumentación del jurado para otorgar el premio fue:
· El estilo de gestión participativa.
· El desarrollo de modernos programas y sistemas de información y de captación de sugerencias, dudas y preocupaciones de sus beneficiarios87.
La transformación del FONASA tiene su origen en los importantes cambios en sus procesos que le exige el Gobierno al sistema público de salud, marcado por un mejoramiento de la gestión, una orientación mayor hacia el cliente y una focalización en lograr mejorar el acceso a la atención de los sectores de menores recursos. Este proceso se alineó con las orientaciones básicas de la política de salud, en torno a los principios de equidad, descentralización y participación social.
FONASA lideró este proceso dentro del sector, desarrollando cambios importantes en su gestión, su imagen y la relación con sus clientes, proceso iniciado en el año 1994 con la redefinición de su misión. La definición de un plan estratégico ambicioso y el surgimiento de un enfoque de seguro público de salud son algunos elementos destacados dentro de esta etapa de cambios.
Estas innovaciones en la gestión del Fondo han alcanzado también al ámbito de los procesos internos de la organización y su necesaria modernización. En este contexto se planteó la necesidad de desarrollar instrumentos de apoyo a la gestión, como es la consolidación del proceso de planificación estratégica, el rediseño de procesos, y la implementación de un modelo de gestión interna. Dicho modelo se basó en un enfoque evaluativo y en la definición de un proceso de control de gestión que abarca toda la organización.
En palabras de Rony Lenz88, ex Director del organismo, la palabra «modernizar» implicaba dos dimensiones clave, que son:
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Poner los servicios públicos al servicio de las personas, centrándose preferentemente en las necesidades y requerimientos de la población.
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Apela a la implementación de un conjunto de herramientas que proveen las distintas disciplinas de la gestión (economía, administración, informática, ingeniería, entre otras) para cumplir con el primer criterio.
En tal sentido, la diferencia entre los casos exitosos se derivaría de la mezcla equilibrada entre ambas dimensiones. En el caso particular del FONASA, habría existido una combinación y articulación sustantiva entre ambas, ya que si bien en un primer momento se fueron incorporando instrumentos de gestión sin tener muy claro el para qué y los objetivos de fondo, durante el paso de Lenz por la institución se habría cambiado el «centro de gravedad». Así, según sus propias palabras, las características que diferenciaron al FONASA pueden desglosarse en:
· Enfoque orientado al usuario/beneficiario.
· Fuerte proceso de informatización en la institución.
· Uso de herramientas de financiamiento en salud avanzadas.
· Proceso de descentralización.
· Reconocimiento del rol que tiene el funcionario: se dice que no es «un recurso más», sino que es «un socio» (el funcionario «es» el FONASA).
· Buena conducción, liderazgo y claridad en la definición de objetivos.
La modernización conllevó un complejo conjunto de desafíos para los ejecutivos del Fondo. Tales desafíos se manifestaron en diferentes ámbitos, de los cuales quizá el más relevante fue la renovación de la cultura institucional en cuatro aspectos básicos:
1) Cliente: cambio hacia una cultura que comprenda y asuma el rol y la relevancia del cliente, partiendo por identificarlo claramente.
2) Procesos: cambio hacia una cultura que administre el rediseño, la automatización y el mejoramiento continuo y verificado de los procesos de trabajo.
3) Resultados: cambio hacia una cultura que oriente su acción diaria hacia el logro de metas corporativas verificables.
4) Desempeño: cambio hacia una cultura que valore, reconozca e incentive el desempeño del personal como un elemento fundamental.
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Fue necesario en el diseño de un proyecto de estas características considerar algunos énfasis adicionales, tales como:
· El sector salud completo se encontraba también en pleno proceso de modernización de su gestión, el cual sin duda tuvo impacto sobre los procesos y la organización del FONASA. Adicionalmente, se plantea que este servicio al instaurarse el régimen democrático venía en «caída libre», es decir, requería urgentemente de un cambio en sus funciones, ya que se corría el peligro de extinción o de ser sobrepasado por el sistema de seguro de salud privado.
· Se visualizó al FONASA como una empresa, de propiedad de todos los chilenos y orientada hacia sus clientes. De esta definición se desprendía la necesidad de una administración eficiente y dotada de mecanismos e indicadores que dieran cuenta de su gestión.
· Para la implementación de los cambios en la gestión en el FONASA era factible que surgiera la necesidad de rediseñar algunos procesos críticos de la organización e incluso verse en la necesidad de un rediseño organizacional, para lo cual la institución debía estar dispuesta y evaluar la factibilidad de los cambios requeridos.
Visto así, Lenz declara que el proceso desarrollado en el FONASA tuvo tres etapas:
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Etapa tecnocrática, donde, de manera vertical, la dirección decide informatizar completamente el servicio y comenzar a incorporar nuevas herramientas de gestión «duras» (planificación estratégica, sistemas de control de gestión, entre otras).
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Etapa de trabajo hacia afuera (articulación de la demanda), que se preocupó por generar y lanzar nuevas prestaciones y servicios que van, poco apoco, posicionándose en los usuarios de la institución89.
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Etapa de fomento a la participación interna y externa. Se reconoce que los resultados alcanzados no son sostenibles en el tiempo si no se incorpora de manera directa a las personas. Dicho cambio cultural operó principalmente en el ámbito de los funcionarios de la institución para luego extenderse a los usuarios del Fondo.
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Todo lo anterior considerando tres pilares que fueron tomados como fundamento de cualquier proceso de mejoramiento. Dicha articulación consistió en:
Cuadro 11. Los tres ejes de la modernización del FONASA
[VER PDF ADJUNTO]
Es así como las iniciativas de mejoramiento fueron definidas como parte del proceso de planificación estratégica iniciado en el año 1994, con la definición de la misión, visión y lineamientos estratégicos. En ese proceso se evaluó el accionar de la institución durante un determinado período, se analizaron tanto el...
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